A continuación les comparto un modelo de historia clínica. los datos provistos no son reales, pues se trata de una actividad pedagógica.
14 de
enero del 2013
HITORIA
CLINICA
Nombre: Juanita Campestre
Edad: 19 años
Estado civil:
soltera
Ocupación:
estudiante
Etnia:
afrodescendiente
Religión:
católica
Origen y
procedencia: cali
Informante:
paciente
Calidad de la
información: buena
Motivo de
consulta: “ me siento como vacía”
Enfermedad
actual: paciente de 19 años de edad
quien presenta un cuadro clínico de 6
semanas de evolución consistente en sentimiento de vacío e inutilidad y llanto
fácil; aburrimineto (disforia); pedida de energía, siendo este síntoma de tal magnitud que pasa la
mayor parte del día en su cama; perdida de motivación por las actividades que realiza
con sus amigos. A este cuadro se le suma la disminución de apetito y pérdida de 3
kilos de peso en 3 semanas de manera no intencionada, hipersomnia e incapacidad para concentrarse. Los
familiares refieren que observan enlentecimiento en los movimientos y la velocidad del habla de la paciente. Esta
sintomatología apareció de manera progresiva después de la mudanza, hace 3
meses, a otro país por motivos laborales.
Los síntomas se presentan la
mayor parte del día y todos los dias, y aumentan su intensidad en las noches y
los domingos. Los momentos de
exacerbación de los síntomas se relacionan con la aparición
de pensamientos de muerte e ideación suicida.
La paciente
refiere etilismo social, sin pérdida del conocimiento. Niega consumo de
cigarrillo o sustancias psicotrópicas.
Episodios
previos: la paciente refiere que
presento un episodio similar al relatado en la enfermedad actual hace 7
años, desencadenado por la separación de
sus padres. Este episodio fue tratado
con fluoxetina, psicología y terapeuta
ocupacional. Tratamiento que logro la
remisión total de la sintomatología, y
fue descontinuado un año después.
Historia
personal:
La paciente
es fruto del segundo
y último embarazo de un
matrimonio, esta fue una concepción
planeada y sin complicaciones perinatales.
El trabajo de parto fue corto y
sin ninguna complicación, el producto del parto fue una niña de 35 semanas de gestación, quien peso 2.500g
y midió 48cm. El desarrollo infantil fue el esperado para la edad, presento buena capacidad para relacionarse
con los niños de su edad y los adultos. Ingreso a los 18 meses al jardín
infantil y a los 4 años al preescolar, mostrando buena adaptación y capacidades intelectuales adecuadas. Tuvo una vida escolar exitosa, siendo
reconocida en múltiples áreas, no solo académicas, sino también en la dirección
de grupo. Presentaba intereses por el
modelaje y la danza. Finalizo el
bachillerato a los 16 años e inmediatamente
ingreso a la educación superior.
Las actividades sociales que comúnmente realiza son salir con sus
compañeros y amigos y contactarse por internet con sus amigos del colegio y con
los que se encuentran en el exterior. Nunca ha presentado problemas legales.
Personalidad
previa: el paciente refiere que era una persona alegre, expresa que sus compañeros la describían como
una persona divertida y vivaz. Tenia una
alta capacidad para comprender
diferentes temas y buna capacidad para memorizar. Le gustaba leer, bailar y escuchar música. Sus emociones eran proporcionadas a las
situaciones que las desencadenaran, y tenía completo control de su estado de
ánimo. Aspiraba graduarse de la escuela
de medicina y realizar una especialización en infectologia.
Historia familiar:
la paciente pertenece a un hogar con costumbres de la costa pacífica y
pertenecen a estrato medio-bajo. Ambos padres son profesionales, tiene un hermano
mayor quien está recién graduado en economía.
Convive con su madre y su hermano en un hogar estable con buenas
relaciones interpersonales, se siente satisfecha y confortable en su hogar. Hace 7 años sus padres se separaron, no fue
una separación traumática, pero desencadenó en la paciente un episodio de depresión que fue intervenida
con medidas farmacológicas y terapéuticas.
En la familia de
la paciente no hay historia de enfermedades mentales documentadas.
HISTORIA MÉDICA:
· Patológicos y farmacológicos:
Asma diagnosticada en la niñez, tratada
con salbutamol y bromuro de ipatropio en
episodios de exacerbación.
·
Hospitalizaciones: niega
·
Quirúrgicos:
adenoidectomia realizada a los 2 años de
edad por hiperplasia de adenoides.
·
Traumáticos: niega
Examen físico: Paciente
en posición sedente, alerta, orientado en las 3 esferas, sin accesos
endovenosos ni soporte de oxígeno, sin
facies algica ni posturas
patológicas. Quien presenta los
siguientes signos vitales: TA 126/86, FC: 97, FR:20, T:36ºC.
La paciente no
presenta hallazgos anormales al examen físico.
EXAMEN FÍSICO
PSIQUIÁTRICO FORMAL:
Paciente con
aparente mal estado nutricional, razón por la cual luce enferma.
Aparenta la edad cronológica y su
presentación personal es descuida e
inapropiada para la edad y para la ocasión. es colaboradora
con la entrevista, pero en el trascurso de esta la paciente exhibe una actitud
negativa; sostiene contacto visual con el interlocutor. Presenta Bradicinesia y voz de tono bajo. Se logró
un alto grado de rapport entre la paciente y el entrevistador.
Afecto: tristeza
de intensidad alta y disforia, el afecto de la paciente no es lábil, pues
permanece estable en el tiempo. se
observa congruencia ideo- afectiva y el
afecto es resonante.
Pensamiento: la
paciente presenta un discurso coherente, existe asociación entre ideas , bradipsiquia,
discurso lacónico y aumento de la
latencia pregunta respuesta. En el
discurso se hacen manifiestas ideas de minusvalía y muerte, ideas que se exponen de forma
lógica.
Sensopercepcion: en el transcurso de la entrevista no se
manifiestan ideas delirantes, alucionaciones o ilusiones.
Sensorio:
ubicada en lastres esferas; presenta alteración en la memoria inmediata y reciente;
distractibilidad extrapsiquica; calculo y abstracción conservados.
Juicio: la
paciente tiene la capacidad de reconocer cuales estímulos se originan en la realidad y cuales hacen
parte de su imaginación.
Introspección: introspección positiva.
Dx: depresión
mayor
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