Ejemplo de Historia Clínica Psiquiátrica

A continuación les comparto un modelo de historia clínica. los datos provistos no son reales, pues se trata de una actividad pedagógica.

14 de enero del 2013

HITORIA CLINICA

Nombre: Juanita Campestre

Edad: 19 años

Estado civil: soltera

Ocupación: estudiante

Etnia: afrodescendiente

Religión: católica

Origen y procedencia: cali

Informante: paciente

Calidad de la información:   buena

Motivo de consulta: “ me siento como vacía”

Enfermedad actual:  paciente de 19 años de edad quien presenta un cuadro clínico de  6 semanas de evolución consistente en sentimiento de vacío e inutilidad y llanto fácil;  aburrimineto (disforia);  pedida de energía, siendo  este síntoma de tal magnitud que pasa la mayor parte del día en su cama;  perdida  de motivación por las actividades que realiza con sus amigos.  A este  cuadro se le suma la disminución  de apetito y    pérdida  de 3  kilos de peso en 3 semanas de manera no intencionada, hipersomnia  e incapacidad para concentrarse. Los familiares refieren  que  observan enlentecimiento en los movimientos  y la velocidad del habla de la paciente. Esta sintomatología apareció de manera progresiva después de la mudanza, hace 3 meses, a otro país por motivos laborales.  Los síntomas se presentan  la mayor parte del día y todos los dias, y aumentan su intensidad en las noches y los domingos.  Los momentos de exacerbación de los síntomas se relacionan con   la aparición de pensamientos de muerte e ideación suicida. 

La paciente refiere etilismo social, sin pérdida del conocimiento. Niega consumo de cigarrillo o sustancias psicotrópicas.

Episodios previos: la paciente refiere que  presento un episodio similar al relatado en la enfermedad actual hace 7 años, desencadenado  por la separación de sus padres.  Este episodio fue tratado con fluoxetina, psicología y  terapeuta ocupacional.   Tratamiento que logro la remisión total de  la sintomatología, y fue descontinuado un año después.

Historia personal:

La paciente es  fruto del  segundo   y último embarazo  de un matrimonio,  esta fue una concepción planeada y sin complicaciones perinatales.  El trabajo de parto  fue corto y sin ninguna complicación, el producto del parto fue una niña  de 35 semanas de gestación, quien peso 2.500g y  midió 48cm.    El desarrollo  infantil fue el esperado para la edad,  presento buena capacidad para relacionarse con los niños de su edad y los adultos. Ingreso a los 18 meses al jardín infantil y a los 4 años al preescolar, mostrando buena adaptación y  capacidades intelectuales adecuadas.   Tuvo una vida escolar exitosa, siendo reconocida en múltiples áreas, no solo académicas, sino también en la dirección de grupo. Presentaba intereses  por el modelaje y la danza.  Finalizo el bachillerato a los 16 años e inmediatamente  ingreso a la educación superior.   Las actividades sociales que comúnmente realiza son salir con sus compañeros y amigos y contactarse por internet con sus amigos del colegio y con los que se encuentran en el exterior.  Nunca ha presentado problemas legales.

Personalidad previa:  el paciente refiere  que era una persona alegre,  expresa que sus compañeros la describían como una persona divertida  y vivaz. Tenia una alta capacidad para comprender  diferentes temas y buna capacidad para memorizar. Le  gustaba leer, bailar y escuchar música.  Sus emociones eran proporcionadas a las situaciones que las desencadenaran, y tenía completo control de su estado de ánimo. Aspiraba  graduarse de la escuela de medicina y realizar una especialización en infectologia.

Historia familiar: la paciente pertenece a un hogar con costumbres de la costa pacífica y pertenecen a estrato medio-bajo. Ambos padres son profesionales, tiene un hermano mayor quien está recién graduado en economía.   Convive con su madre y su hermano en un hogar estable con buenas relaciones interpersonales, se siente satisfecha y confortable en su hogar.  Hace 7 años sus padres se separaron, no fue una separación traumática, pero desencadenó en la paciente  un episodio de depresión que fue intervenida con medidas farmacológicas y terapéuticas.

En la familia de la paciente no hay historia de enfermedades mentales documentadas.

HISTORIA MÉDICA:

·    Patológicos y farmacológicos: Asma diagnosticada en la niñez,  tratada con  salbutamol y bromuro de ipatropio en episodios de exacerbación.

·         Hospitalizaciones: niega

·         Quirúrgicos: adenoidectomia  realizada a los 2 años de edad por  hiperplasia de adenoides.

·         Traumáticos: niega

Examen físico: Paciente en posición sedente,  alerta,  orientado en las 3 esferas, sin accesos endovenosos  ni soporte de oxígeno, sin facies  algica ni posturas patológicas.   Quien presenta los siguientes signos vitales: TA 126/86, FC: 97, FR:20, T:36ºC.  

La paciente no presenta hallazgos anormales al examen físico.

EXAMEN FÍSICO PSIQUIÁTRICO FORMAL:

Paciente con aparente mal estado nutricional, razón por la cual  luce enferma.  Aparenta la edad cronológica  y su presentación personal es  descuida e inapropiada  para la  edad y para la ocasión.   es colaboradora con la entrevista, pero en el trascurso de esta la paciente exhibe una actitud negativa;   sostiene  contacto visual con el  interlocutor. Presenta  Bradicinesia y voz de tono bajo.   Se logró  un alto grado de rapport entre la paciente y el entrevistador.

Afecto: tristeza de intensidad alta y disforia, el afecto de la paciente no es lábil, pues permanece estable en el tiempo.  se observa  congruencia ideo- afectiva y el afecto es resonante.

Pensamiento: la paciente presenta un discurso coherente, existe asociación entre ideas , bradipsiquia, discurso lacónico  y aumento de la latencia pregunta respuesta.  En el discurso se hacen manifiestas ideas de minusvalía  y muerte, ideas que se exponen de forma lógica.

Sensopercepcion:   en el transcurso de la entrevista no se manifiestan ideas delirantes, alucionaciones o ilusiones.

Sensorio: ubicada en lastres esferas; presenta  alteración en la memoria inmediata y reciente; distractibilidad extrapsiquica; calculo y abstracción conservados.

Juicio: la paciente tiene la capacidad de reconocer cuales estímulos  se originan en la realidad y cuales hacen parte de su imaginación.

Introspección: introspección positiva.

Dx: depresión mayor