Despedida- Examen psiquiátrico formal

Hola a todos,  espero que hayan tenido una excelente semana. Les comento que muy a mi pesar, esta es la última semana de mi rotación de psiquiatría. ¿Que si lo voy a extrañar? Hombre! esto ha sido de las cosas más amañadoras que he podido experimentar. Hoy digo adiós a los lunes de rondas por el cuarto piso, adiós a mis pacientes de morichal, adiós a mis entrevistas bajo el sol de betania, adiós a las historias que con tanta emoción me contaban mis pacientes, adiós a mis logorreicos y  tangenciales, adiós a los dulcesitos hawaianos con macadamia por dentro, adiós a las risas interminables de los jueves, adiós a los turnos de veinte mil horas, adiós las discusiones clínicas, adiós al examen psiquiátrico formal, adiós a mis profesores y sus peculiares maneras de entrevistar, adiós a mi aventura por psiquiatría. 

Contra todo mal pronóstico de amigos y familiares, casi puedo decir que oficialmente he sobrevivido. Digo casi oficial, porque mañana tengo turno y pues… uno nunca se imagina jajajaja. Me voy con un centímetro mas de profundidad de esto que es el mar de la psiquiatría. Agradezco a todos mis pacientes  que muy amablemente me atendieron y colaboraron, también a mis docentes que con mucha paciencia me explicaron y pusieron a prueba mis conocimientos,  y claramente a Dios, por tan bella oportunidad de poder estar durante este mes en la rotación, por estudiar medicina, cosa que amo si en algún momento no se los he dicho. Quiero mas! Mas! Mas!.. Tocara esperar hasta octavo semestre y ver que depara la psiquiatría infantil. Eso sí, no me malentiendan no deseo ser psiquiatra, no me veo con la capacidad de hacerlo, aún muchas historias de vida logran conmoverme profundamente. 

Debería hablarles de tratamiento de ansiedad generalizada, delirium y depresión, pero no, no lo voy hacer. Hoy quiero dejarles  una explicación breve de lo que es el examen psiquiátrico formal y como está compuesto, ya que es de las cosas mínimas que debemos saber.

Lo primero que realizamos es la descripción del paciente: como esta vestido, la edad aparente, contextura física, etnia, actitud durante la entrevista, postura, ambiente donde se realiza la entrevista. Esto nos permite tener una aproximación de la patología del paciente. Por ejemplo, un paciente depresivo probablemente presente un pobre arreglo personal, mientras que alguien maniaco puede llegar vestido con múltiples colores y accesorios extravagantes.

Posteriormente se evalúa el aspecto psicomotor que se  divide en cuantitativo y cualitativo. El área cuantitativa nos sirve para consignar en la historia clínica si el paciente presenta aceleración o retardo motor y el área cualitativa registra alteraciones del tono muscular, de la posición y de los movimientos, que pueden ser o no adaptativos.

 El afecto es el estado de ánimo del paciente. Aquí se expone lo que el paciente refiere y lo que el médico observa durante la entrevista. Se debe aclarar si hay congruencia ideo-afectiva, que es básicamente que aquello que el paciente expresa sea congruente con su actitud, por ejemplo, si comenta estar triste debe observarse triste. También es importante mencionar si el afecto es o no resonante, lo cual, indica si el entrevistador logro “sentir” aquello que el paciente relata. Se debe aclarar si el afecto es apropiado, lábil o presenta ambivalencia.

El pensamiento se divide en tres: curso, contenido, forma. El curso, mira que el discurso sea coherente, que la producción ideativa y verbal sean adecuadas, que no se altere el significado de las palabras y que el tono de voz y el intervalo pregunta-respuesta no tengan alteraciones. El contenido explora las ideas del paciente, que pueden ser obsesivas, de culpa, muerte, minusvalía... la forma, evalúa si es lógico o no.

En la sensopercepción se investiga si el paciente presenta agnosias, ilusiones o alucinaciones.  En el sensorio se evalúa la memoria (diciendo tres palabras y pidiéndole al paciente que las repita en diferentes momentos de la entrevista), atención, calculo ( a 100 restarle 7 y así sucesivamente), abstracción ( decir un refrán y pedirle al paciente que diga que significa), lenguaje verbal y escrito.

Otro ítem a evaluar es el juicio de la realidad, que nos permite expresar si el paciente es consciente de lo que es realidad y lo que es fantasía.  Por otro lado, se mira la introspección que es la capacidad del paciente de reconocer su patología y la prospección que se define como la habilidad de poder tener planes y metas a futuro respecto a la vida.

Este examen se hace durante el curso de la entrevista  y fundamental aprenderlo hacer adecuadamente en el área de psiquiatría.

Me despido por hoy, abrazos a todos. Espero que este blog les sea de ayuda, cualquier duda o comentario, no duden en escribir.

Pdt: aquí les comparto un vídeo de una "paciente" con esquizofrenia paranoide para que realicen el ejercicio de hacer el examen psiquiátrico formal 

Todo comenzó, mientras viajaba en un taxi...

Hello!! ¿Como están? Los saludo  desde la calurosa y bella  Santiago de Cali. Estoy feliz muy feliz como una lombriz y tengo un montón de cosas muy interesantes para contarles. No puedo precisar si estoy “hipersensibilizada” con el mundo de la psiquiatría o que puede ser, pero últimamente me encuentro con personas un poco… ummm… curiosas. Por ejemplo, queridos lectores, en la noche de ayer aborde un taxi y aproximadamente cinco minutos después el chofer me dijo que estaba escuchando voces.  Ya se imaginaran ustedes la cien mil y un cosas que alcance a pensar, mientras observaba a este sujeto por el espejo retrovisor y veía sus ojos un poco exaltados (siendo sutil). Mi mente medica, me decía: dale Meli! pregúntale que le dicen? ¿Cuántas son? ¿Confabulan contra ti? ¿Hace mucho las escuchas?.. No obstante, mi instinto de supervivencia me decía: ni se te ocurra listilla, recuerda que  vas a 80 km/h y probablemente la respuesta no te guste.  Ante la complicada situación, no pude más que mantener mi boquita cerrada y escuchar atentamente los relatos de este hombre, que se encontraba en aproximadamente la quinta década de la vida y me relataba el que en  algunas ocasiones le resultaba usual escuchar estas voces, que según afirmaba, eran de pasajeros suyos, jóvenes (como yo), que habían muerto. Extraña experiencia fue esta, pero aquí estoy contando la historia: D 

Adicional  les cuento que realice mi primer turno de psiquiatría. Es oficialmente el turno más largo que he realizado. El profesor me regaño por no almorzar, en Cali nos encontrábamos sin agua, andaba despeinada, me perdí buscando la habitación del paciente, el vigilante me miro raro la tercera vez que pase por el mismo lugar y muy a las 6 PM cuando estaba al borde de la hipoglicemia,  mi apreciado tutor me miro con sus ojitos amables y me dijo que había comido frijolitos en la casa del papa y después había tomado una siesta. Sí, yo sé, suena trágico! Pero creo que me he vuelto un tanto masoquista, porque hoy escribiendo esto, se esboza una sonrisa en mi cara recordando que la pase EXCELENTE. Fue como abrir un libro, pero en vez de historias pudiera tener personas dramatizando todo para mí. Pude ver de primera mano lo que es alguien con depresión e ideas suicidas, vi personas psicóticas, con demencias, trastornos adaptativos, síndrome de abstinencia, en fin, fue toda una aventura. Me fui, porque el profesor me despacho y el miedo que me multaran en el sitio donde había estacionado, estaba presente desde las cinco.

Hablando de situaciones curiosas, esta semana recibí la visita de alguien cercano a mí que por el momento cursa con depresión, me pareció extraño, pues estaba estudiando específicamente el tema. Asi que les cuento, esta es una enfermedad muy prevalente, lo que quiere decir que un gran número de personas la padecen en la población. Es por esto, que hablar de ella resulta muy importante, ya que la consulta oportuna por parte del paciente puede ser un acto que marque la diferencia.

La palabra depresión, viene del latín depressus que significa “derribado” o “abatimiento” según el diccionario etimológico. También, se relaciona con la teoría de los cuatro humores corporales, propuesto por Hipócrates, en la que relacionaban la bilis negra con los síntomas que actualmente se conocen como depresivos.   Previamente era conocida como melancolía, pero fue en el año de 1725 donde el Dr. Richard Blackmore le adjudico su nombre actual. Como dato interesante, este médico ingles, también era poeta, pero data la historia que fue uno de los peores.

Los síntomas de esta patología varían en un amplio espectro. Usualmente, los pacientes pueden estar deprimidos, irritables, con llanto fácil  y algo característico en ellos, la anhedonia, que es la incapacidad de sentir placer ante estímulos que previamente lo hacían.  Se puede observar también retardo motor, fatigabilidad que no se explica con la actividad física, bradipsiquía, ideas de desesperanza, muerte, minusvalía, y en algunos casos se pueden presentar síntomas de ansiedad los cuales suelen ser confusores. También se pueden presentar depresiones atípicas que cursan principalmente con hipersomnia y agitación.

El DSM IV establece 9 criterios diagnósticos. Pero es necesario que se encuentre la tristeza o anhedonia acompañado de por lo menos tres de los siguientes: pérdida de peso, alteración del ciclo sueño-vigilia, sentimientos de inutilidad o culpa, pensamientos recurrentes de muerte, fatiga o perdida de energia, ideación suicida.

Dependiendo del grado de afectación de la vida diaria, se divide en leve, moderada o severa. Esta última puede o no cursar con psicosis. Siempre es importante valorar posibles ideas suicidas. El grado leve se trata con psicoterapia y actividad física. A partir de moderado se adiciona terapia farmacológica.  El efecto del tratamiento suele demorarse entre 4-6 semanas en surgir efecto, lo cual puede generar angustia y abandono terapéutico en los pacientes.

Esta patología es más común en mujeres que en hombres en una relación 2:1. Suele presentarse en etapas productivas de la vida, aunque en el grupo femenino hay un segundo pico que consiste en la posmenopausia. A nivel económico, por ser una enfermedad incapacitante genera grandes costos para el sistema.

Como diría el refrán, viendo es como se aprende. Aquí les comparto esta película titulada melancolía, y sería interesante que previamente observaran la clasificación del CIE 10 y el DSM IV para depresión y así observar la película con actitud crítica intentado identificar la sintomatología de los personajes.

Esto ha sido todo por hoy, feliz fin de semana!!

Ayudas de Ansiedad Generalizada

En un articulo realizado por Arturo Bados Lopez, encontré un flujograma que explica la complejidad y los diferentes factores que intervienen en esta y un ejemplo de entrevista de una paciente con diagnostico de angustia generalizada.

Buen fin de semana!

Trastornos de Ansiedad

Hola a todos, feliz inicio de semana. Inicio contándoles que hoy en  Colombia-Sincelejo se está de fiesta! Cada año es tradición celebrar en torno a “Dulce Nombre de Jesús”  uno de los santos patronos de la región. Se realizan desfiles, cabalgatas, presentaciones musicales, reinados populares, conciertos y diferentes eventos artísticos. Esta particular celebración, se caracteriza por  las corralejas o fiesta brava, una actividad de tal magnitud, que se ha considerado puede ser la más grande del mundo. Para tristeza de muchos, este año el alcalde electo decidió no realizarlas, debido a que no se contaba con la logística necesaria para llevarla a cabo. Si alguno ha tenido la oportunidad de asistir a un evento semejante, como bien podrían ser la feria de Cali, podrá afirmar junto a mí, que son eventos de asistencia masiva donde el caos es el actor principal. Aunque muchas son las personas que participan de estos eventos, existen una gran cantidad que presas, de lo que denominamos miedo, no pueden ni siquiera salir de sus casas. Es así como hoy he decidido comentarles de los trastornos de ansiedad y pánico.

 Según la RAE, se define angustia como “Estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo”, “Angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos”.  El día de hoy quiero compartir con ustedes una pequeña información acerca de la ansiedad generalizada.

La angustia generalizada, es una condición clínica en la cual los pacientes presentan una sensación de preocupación constante y exagerada respecto al medio que los rodea. No suele limitarse a espacios o personas específicas. Se acompaña de síntomas somáticos como sudoración profusa, palpitaciones, temblor, náuseas, rigidez muscular, visión borrosa, entre otras. Su curso suele ser fluctuante y crónico. Afecta más a mujeres que a hombres, principalmente en la infancia y adolescencia, aunque se ha establecido que puede presentar un segundo pico en la adultez mayor. En base a su etiología se consideran diferentes aspectos. Se ha establecido que la noradrenalina, seguido de cortisol y corticotropina son los neurotransmisores más frecuentes en este trastorno. Genéticamente se ha establecido un vínculo fuerte, entre esta patología y la herencia. Los psicólogos intentan explicarla desde diferentes teorías, una de ellas es la psicoanalista que establece que es por una inadecuada  descarga libidinal. La otra es la teoría conductista que afirma que la ansiedad es una respuesta generada por un condicionamiento previo y por último, la teoría cognitivista habla de la sobrevaloración amenazante de los estímulos externos. En la actualidad, es una estado médico subdiagnosticado debido a que los pacientes no suelen consultar,  al percibir como normal la constante angustia.

Ejemplo de Historia Clínica Psiquiátrica

A continuación les comparto un modelo de historia clínica. los datos provistos no son reales, pues se trata de una actividad pedagógica.

14 de enero del 2013

HITORIA CLINICA

Nombre: Juanita Campestre

Edad: 19 años

Estado civil: soltera

Ocupación: estudiante

Etnia: afrodescendiente

Religión: católica

Origen y procedencia: cali

Informante: paciente

Calidad de la información:   buena

Motivo de consulta: “ me siento como vacía”

Enfermedad actual:  paciente de 19 años de edad quien presenta un cuadro clínico de  6 semanas de evolución consistente en sentimiento de vacío e inutilidad y llanto fácil;  aburrimineto (disforia);  pedida de energía, siendo  este síntoma de tal magnitud que pasa la mayor parte del día en su cama;  perdida  de motivación por las actividades que realiza con sus amigos.  A este  cuadro se le suma la disminución  de apetito y    pérdida  de 3  kilos de peso en 3 semanas de manera no intencionada, hipersomnia  e incapacidad para concentrarse. Los familiares refieren  que  observan enlentecimiento en los movimientos  y la velocidad del habla de la paciente. Esta sintomatología apareció de manera progresiva después de la mudanza, hace 3 meses, a otro país por motivos laborales.  Los síntomas se presentan  la mayor parte del día y todos los dias, y aumentan su intensidad en las noches y los domingos.  Los momentos de exacerbación de los síntomas se relacionan con   la aparición de pensamientos de muerte e ideación suicida. 

La paciente refiere etilismo social, sin pérdida del conocimiento. Niega consumo de cigarrillo o sustancias psicotrópicas.

Episodios previos: la paciente refiere que  presento un episodio similar al relatado en la enfermedad actual hace 7 años, desencadenado  por la separación de sus padres.  Este episodio fue tratado con fluoxetina, psicología y  terapeuta ocupacional.   Tratamiento que logro la remisión total de  la sintomatología, y fue descontinuado un año después.

Historia personal:

La paciente es  fruto del  segundo   y último embarazo  de un matrimonio,  esta fue una concepción planeada y sin complicaciones perinatales.  El trabajo de parto  fue corto y sin ninguna complicación, el producto del parto fue una niña  de 35 semanas de gestación, quien peso 2.500g y  midió 48cm.    El desarrollo  infantil fue el esperado para la edad,  presento buena capacidad para relacionarse con los niños de su edad y los adultos. Ingreso a los 18 meses al jardín infantil y a los 4 años al preescolar, mostrando buena adaptación y  capacidades intelectuales adecuadas.   Tuvo una vida escolar exitosa, siendo reconocida en múltiples áreas, no solo académicas, sino también en la dirección de grupo. Presentaba intereses  por el modelaje y la danza.  Finalizo el bachillerato a los 16 años e inmediatamente  ingreso a la educación superior.   Las actividades sociales que comúnmente realiza son salir con sus compañeros y amigos y contactarse por internet con sus amigos del colegio y con los que se encuentran en el exterior.  Nunca ha presentado problemas legales.

Personalidad previa:  el paciente refiere  que era una persona alegre,  expresa que sus compañeros la describían como una persona divertida  y vivaz. Tenia una alta capacidad para comprender  diferentes temas y buna capacidad para memorizar. Le  gustaba leer, bailar y escuchar música.  Sus emociones eran proporcionadas a las situaciones que las desencadenaran, y tenía completo control de su estado de ánimo. Aspiraba  graduarse de la escuela de medicina y realizar una especialización en infectologia.

Historia familiar: la paciente pertenece a un hogar con costumbres de la costa pacífica y pertenecen a estrato medio-bajo. Ambos padres son profesionales, tiene un hermano mayor quien está recién graduado en economía.   Convive con su madre y su hermano en un hogar estable con buenas relaciones interpersonales, se siente satisfecha y confortable en su hogar.  Hace 7 años sus padres se separaron, no fue una separación traumática, pero desencadenó en la paciente  un episodio de depresión que fue intervenida con medidas farmacológicas y terapéuticas.

En la familia de la paciente no hay historia de enfermedades mentales documentadas.

HISTORIA MÉDICA:

·    Patológicos y farmacológicos: Asma diagnosticada en la niñez,  tratada con  salbutamol y bromuro de ipatropio en episodios de exacerbación.

·         Hospitalizaciones: niega

·         Quirúrgicos: adenoidectomia  realizada a los 2 años de edad por  hiperplasia de adenoides.

·         Traumáticos: niega

Examen físico: Paciente en posición sedente,  alerta,  orientado en las 3 esferas, sin accesos endovenosos  ni soporte de oxígeno, sin facies  algica ni posturas patológicas.   Quien presenta los siguientes signos vitales: TA 126/86, FC: 97, FR:20, T:36ºC.  

La paciente no presenta hallazgos anormales al examen físico.

EXAMEN FÍSICO PSIQUIÁTRICO FORMAL:

Paciente con aparente mal estado nutricional, razón por la cual  luce enferma.  Aparenta la edad cronológica  y su presentación personal es  descuida e inapropiada  para la  edad y para la ocasión.   es colaboradora con la entrevista, pero en el trascurso de esta la paciente exhibe una actitud negativa;   sostiene  contacto visual con el  interlocutor. Presenta  Bradicinesia y voz de tono bajo.   Se logró  un alto grado de rapport entre la paciente y el entrevistador.

Afecto: tristeza de intensidad alta y disforia, el afecto de la paciente no es lábil, pues permanece estable en el tiempo.  se observa  congruencia ideo- afectiva y el afecto es resonante.

Pensamiento: la paciente presenta un discurso coherente, existe asociación entre ideas , bradipsiquia, discurso lacónico  y aumento de la latencia pregunta respuesta.  En el discurso se hacen manifiestas ideas de minusvalía  y muerte, ideas que se exponen de forma lógica.

Sensopercepcion:   en el transcurso de la entrevista no se manifiestan ideas delirantes, alucionaciones o ilusiones.

Sensorio: ubicada en lastres esferas; presenta  alteración en la memoria inmediata y reciente; distractibilidad extrapsiquica; calculo y abstracción conservados.

Juicio: la paciente tiene la capacidad de reconocer cuales estímulos  se originan en la realidad y cuales hacen parte de su imaginación.

Introspección: introspección positiva.

Dx: depresión mayor 

Historia de la psiquiatria full pelicula

Primera Semana (historia de la psiquiatría-delirium-practica clínica)

Hola! Bienvenidos a mi blog. Espero que este espacio sea útil para todos ustedes lectores y que el compartir mi experiencia en el tan estigmatizado  mundo de la psiquiatría les sea de ayuda para comprender la importancia de esta, no solo en la enfermedad sino también en el proceso de  la salud mental. Claro está,  que mi conocimiento es básico…realmente muy básico, pero aquí estoy, lista para empezar este nuevo semestre y con todas las ganas de aprender lo más posible para el día que deba practicar el ejercicio de mi profesión. Estoy muy emocionada! Y la verdad se ha dicha, en mi casa tienen miedo de que deba interactuar con “locos” y  algunas amistades  no me colaboran con el proceso, no obstante, dejo mis miedos, ideas sin fundamentos, chismes y comentarios mal intencionados atrás para dar inicio a esta aventura.

Para comenzar, me gustaría compartir  con ustedes un documental muy interesante que encontré acerca de la evolución de la psiquiatría. Fue para mí de gran interés observar en este vídeo la influencia del componente  social y religioso en las diferentes etapas por las que curso esta ciencia. Es increíble que aun después de tantos años y con tantos avances, el estigma, la señalización y discriminación aun permanezcan. Me gustaría, en un futuro poder compartirles una exposición acerca del peso de la enfermedad mental y complementarlo con este material. Considero que la falta de conocimiento acerca de las diferentes patologías psiquiátricas son la principal causa del comportamiento social previamente descrito. 

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En esta semana discutimos acerca del delirium, no delirio señores, sino delirium. El primero, es una condición en la cual se presenta una disfunción cognitiva, secundario principalmente a una patología médica o quirúrgica, es decir, su causa es orgánica. Por otro lado, el delirio es una interpretación anormal de la realidad. Entre ellas no son excluyentes, ya que con frecuencia pacientes con delirium, cursan con delirios. Las  personas a riesgo son los adultos mayores, las personas hospitalizadas, y pacientes con enfermedades crónicas y/o terminales. Suele ser característico su comportamiento fluctuante y su aparición de inicio súbito. Se ha comprobado que aumenta la mortalidad, la estancia hospitalaria y el número de  complicaciones de las enfermedades de base. Su diagnostico, es fundamentalmente clínico y el tratamiento puede ser farmacológico y no farmacológico, siendo el ultimo la base. La terapia no farmacológica consiste en cambios minimos, pero significativos, como apagar las luces de noche en la habitación del paciente y procurar no interrumpirlo, para recuperar el ciclo sueño-vigilia, permitir el uso de audífonos, lentes y demás instrumentos que le permitan al paciente interactuar con el medio, caminar, restringir el uso de de sedantes y otros medicamentos en la medida de lo posible, son otras de las técnicas.  El principal medicamento que suele utilizarse en la terapia farmacológica, es el haloperidol, a menos que se encuentre contraindicado. El CIE-10 documenta que la resolución del cuadro, es habitualmente a la cuarta semana, pero que en algunos casos puede durar hasta seis meses.

Debido a que la intención de este blog, no es repetir información teórica que se encuentra ya en la literatura, sino poder comentar mis experiencias, hoy puedo decirles que es cierto que esta patología es subdiagnosticada. He podido observar que se da con mayor frecuencia en los niveles I y II de atención en salud. No podría asegurarlo, pero creo que es por falta de conocimiento y sensibilización hacia el tema. Debido a que la población más afectada son los adultos mayores, fácilmente se escuchan frases como “esta desvariando, pero es porque ya está muy viejito” “ lo que quiere es llamar la atención” “ eso es que no ha comido y se le bajo el azúcar”. Es realmente lamentable que esta situación ocurra, ya que como explique previamente es una patología que puede ser intervenida fácilmente e impedir que termine en complicaciones de mayor índole.  Buscando material acerca del delirium, encontré un video muy particular y me llamo la atención el caso clínico del “paciente” y el diagnostico que le atribuían. Aquí se los comparto para que observen y opinen. 

Por otro lado, les presento otro video con un pequeño resumen de lo visto previamente que contiene un claro ejemplo del comportamiento de los pacientes con delirium.

Finalizando la semana, tuve la bella oportunidad el día viernes de estar en la práctica clínica  y confieso me sentí como el primer día de semiología. Pude observar muchas cosas interesantes semiológicamente en los pacientes, pero plasmar los conceptos  en el papel y decidir en qué lugar de la historia clínica debía estar fue un poco más complejo, sin mencionar los signos y síntomas que probablemente pase desapercibidos. Conocí a una paciente de 51 años con el diagnostico de depresión desde los 25 aproximadamente, fue grato poder entrevistarla y conocer su historia y como ha sido para ella el sobrellevar su enfermedad y tener la habilidad de poder utilizarla para plasmarla y convertirla en arte. Una vez más,  aprendí la importancia de la buena relación médico-paciente al escucharla hablar acerca de sus experiencias con diferentes psiquiatras y como cuando lograba tener empatía con alguno su recuperación era más rápida.

Esta es una de las ramas según mi percepción, más complicadas de la medicina. En muchas ocasiones poder entrevistar, tratar y ganarse la confianza de los pacientes es todo un reto. En algunas instancias, ellos mismos se rehúsan a recibir ayuda. Se conocen historias muy tristes, impactantes y a veces hasta desgarradoras y lograr mantener el limite para no verse afectado, no resulta fácil. Es una responsabilidad grande la que tenemos todo el personal de la salud, para trabajar en pro de la salud mental y la oportuna atención en los niveles primarios, es algo que aprendí con el Dr. Castillo el martes, y finalizando semana puedo asegurar que tiene toda la razón.

Espero la otra semana poder traerles información nueva y depronto algunos testimonios de pacientes. Buen fin de semana. Hasta la próxima.